高額療養費シミュレーター

70歳未満5区分の月額自己負担限度額が引上げ（区分ア252,600円→270,300円、区分ウ80,100円→85,800円、区分エ57,600円→61,500円、区分オ35,400円→36,900円）。同時に「年間上限」が新設され、月の限度額に達しない月でも年間合計でその上限を超えた分は払い戻されます。多数該当の金額（区分ウ44,400円等）は据え置きです。さらに2027年8月には所得区分の細分化など段階的見直しが予定されています。

いいえ。マイナ保険証を使うか、事前に「限度額適用認定証」を保険者からもらって提示すれば、窓口での支払いを最初から自己負担限度額までにできます。提示しなかった場合は3割（70歳以上は2割または3割）をいったん払い、あとから保険者に申請すると限度額を超えた分が払い戻されます（振込まで通常3か月程度）。

同じ医療保険に加入している家族なら「世帯合算」できます。70歳未満は1人・1医療機関・1ヶ月あたり21,000円以上の自己負担分のみが合算対象です（外来・入院も別計算）。同じ人が複数の医療機関にかかった場合も同様。70歳以上は金額制限なく全て合算対象。本ツールは1人・1医療機関分の概算のため、合算する場合は加入している健康保険にご確認ください。

いいえ。入院時の食事療養費（標準負担額）、差額ベッド代（特別療養環境室代）、先進医療や自由診療、予防接種、診断書料、紹介状なしの大病院加算など保険適用外の費用は高額療養費の対象になりません。これらは別途自己負担で、医療保険の対象には含まれません。

直近12か月以内に同じ世帯で3回以上、自己負担限度額に達した場合、4回目から軽減された限度額が適用されます（例: 区分ウは80,100円→44,400円、区分アは252,600円→140,100円）。例えば1月・2月・3月と3か月連続で上限に達した場合、4月分から自動的に多数該当の軽減が適用されます。多数該当の金額は2026年8月改正後も据え置きです。

70歳以上の一般・低所得Ⅰ・Ⅱは「外来（個人ごと）」と「外来＋入院（世帯）」で別の上限が設定されています。一般区分の場合、外来のみなら個人で月18,000円が上限、入院がある場合や世帯合算では57,600円が上限。さらに年間（8月〜翌年7月）の外来上限144,000円もあり、外来通院の長期負担が増えすぎない仕組みです。

保険者に申請してから通常3か月程度かかります（協会けんぽは2〜3か月）。診療月の月末に医療機関から保険者にレセプト請求 → 翌々月以降に保険者で審査 → 申請者の口座に振込、というフローです。事前に限度額適用認定証を取得していれば窓口で限度額までの支払いに抑えられるため、立替が不要になります。

高額療養費の請求権の時効は2年間（健康保険法第193条）。診療月の翌月1日から2年を過ぎると、たとえ上限額を超えていても払い戻しを受けられなくなります。過去の領収書を見返して心当たりがあれば、早めに加入している健康保険（保険者）に確認しましょう。

通常分娩は病気ではないため健康保険の対象外で、高額療養費にもなりません。ただし帝王切開・吸引分娩・切迫早産・妊娠高血圧症候群などの異常分娩や合併症は保険適用で、高額療養費の対象になります。出産育児一時金（500,000円）とは別に高額療養費が出る場合があるので、加入している健康保険に確認しましょう。